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ひと・まち☆きらり周防大島町
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申請様式ダウンロード

NO 様式名 サイズ(PDF) 担当課
A-1戸籍全部・個人事項証明(謄抄本)等の交付請求書(郵送用)366KB総務課戸籍住基班
0820-74-1010
A-2委任状の書式(戸籍申請用)11KB
A-3委任状の書式(戸籍の附票申請用)12KB
A-4委任状の書式(住所変更用)10KB
A-5委任状の書式(住民票申請用)120KB
A-6委任状の書式(身分証明書申請用)11KB
A-7転出届(郵送届出用)181KB
A-8住民票・除票等の交付申請書(郵送用)299KB
A-9付記転出届83KB
A-10本人通知制度登録申請書14KB
A-11本人通知制度事前登録(変更・廃止)届出書12KB
B-1り災証明願7KB総務課消防防災班
0820-74-1000
または各総合支所
C-1交付申請要領(郵送請求用)92KB税務課
0820-74-1008
C-2委任状15KB
C-3相続人代表者(指定・変更)届出書68KB
C-4納税管理人申告書26KB
C-5納税管理人変更申告書12KB
C-6納税管理人廃止申告書102KB
C-7送付先変更届出書12KB
C-8住所変更届出書192KB
C-9納税証明交付申請書(郵送請求用)70KB
C-10税滞納のない証明請求書(入札参加資格申請用)201KB
C-11住民税所得課税証明申請書(郵送請求用)79KB
C-12固定資産証明交付申請書(郵送請求用)17KB
C-13家屋滅失届出書15KB
C-14現況地目申立書61KB
C-15未登記家屋所有者変更届15KB
C-16軽自動車税納税証明書交付申請書(継続検査用)〔モータース等業者用〕8KB
C-17軽自動車税納税証明書交付申請書(継続検査用)〔個人・郵送請求用〕29KB
C-18法人等の異動届28KB
C-19法人町民税の更正の請求書58KB
C-20住民税特別徴収にかかる給与所得者異動届43KB
C-21住民税特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書41KB
C-22住民税特別徴収への切替申請書10KB
C-23平成24年度分 住民税申告書60KB
C-24平成24年度分 住民税申告書(分離課税等用)8KB
C-25平成25年度分 住民税申告書44KB
C-26平成25年度分 住民税申告書(分離課税等用)65KB
C-27平成26年度分 住民税申告書8KB
C-28平成26年度分 住民税申告書(分離課税等用)75KB
C-29平成27年度分 住民税申告書17KB
C-30平成27年度分 住民税申告書(分離課税等用)12KB
C-31平成28年度分 住民税申告書101KB
C-32平成28年度分 住民税申告書(分離課税等用)37KB
C-33平成29年度分 住民税申告書854KB
C-34平成29年度分 住民税申告書(分離課税等用)252KB
D-1周防大島町指名競争入札参加資格審査申請様式(平成27・28年度) 
※入札参加申請(平成27・28年度)のページへリンクしています。
契約監理課
0820-74-1009
E-1町営住宅等入居申込書(様式第1号)69KB生活衛生課公営住宅班
0820-79-1010
E-2同居誓約書(様式第2号)52KB
E-3入居申込書・特定公共住宅(様式第1号)62KB
E-4入居誓約書・特定公共住宅(様式第4号)67KB
E-5同居誓約書・特定公共住宅(様式第3号)50KB
F-1要介護認定申請書34KB介護保険課介護保険班
0820-73-5503
F-2要介護認定区分変更申請書34KB
F-3居宅サービス計画作成依頼届出書56KB
F-4介護予防サービス計画作成依頼届出書57KB
F-5負担限度額認定申請書51KB
F-6福祉用具購入費支給申請書42KB
F-7住宅改修事前申請依頼書17KB
F-8住宅改修費支給申請書26KB
F-9住宅改修理由書51KB
F-10住宅改修承諾書38KB
F-11住宅改修完成届20KB
F-12要介護認定等に係る資料提供申出書82KB
F-13介護給付費過誤申立依頼書22KB
F-14被保険者証等送付先変更届出書6KB
G-1排水設備指定工事店指定申請書12KB上下水道課
0820-79-1011
G-2誓約書11KB
G-3営業所の平面図及び付近見取図10KB
G-4機械器具調書11KB
G-5責任技術者名簿12KB
G-6指定工事店異動届56KB
G-7水道使用異動届66KB
G-8下水道使用異動届60K
G-9送付先変更届出書24K
H-1児童手当等現況届21K福祉課
0820-77-5505
H-2児童手当等住所・氏名等変更届37K
H-3児童手当等別居監護申立書49K
H-4児童手当等養育事実申立書45K
H-5児童手当等年金加入証明願11K
H-6児童手当等金融機関変更届42K
H-7課税情報の確認に係る同意書(児童手当等現況届用)7K
I-1国民健康保険異動届出書105K健康増進課
0820-73-5502
I-2国民健康保険法第116条該当届出書70K
I-3国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書101K
I-4国民健康保険被保険者証等再交付申請書86K
I-5国民健康保険出産育児一時金支給申請書88K
I-6国民健康保険葬祭費支給申請書93K
I-7念書(葬祭費)75K
I-8国民健康保険療養費支給申請書112K
I-9国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書97K
I-10社会福祉施設入所による住所地特例の届出書65K
I-11食事減額差額支給109K
I-12特別の事情に関する届出書80K
I-13念書(高額療養費)72K
I-14国保送付先変更届112K
I-15様式交第4_第三者の行為による被害届120K
I-16様式交第4_第三者の行為による被害届(記入例)228K
I-17第三者の行為による被害届等の提出について74K
I-18様式交第5事故発生状況報告書(被保険者用)107K
I-19様式交第5事故発生状況報告書(被保険者用)(記入例)198K
I-20様式交第6事故発生状況報告書(第三者用)102K
I-21様式交第7念書98K
I-22様式交第7念書(記入例)180K
I-23様式交第8誓約書82K
I-24人身事故証明書入手不能理由書92K
I-25後期高齢者医療被保険者証再交付申請書132K
I-26後期高齢者医療限度額適_・標準負担額減額認定申請書150K
I-27後期高齢者医療基準収入額適用申請書149K
I-28後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書129K
I-29後期高齢者医療特定疾病認定申請書109K
I-30後期高齢者医療高額療養費支給申請書162K
I-31後期高齢者医療療養費支給申請書59K
I-32後期高齢者医療標準負担額差額支給申請書52K
I-33後期高齢者医療一部負担金差額支給申請書46K
I-34後期高齢者医療高額介護合算療養費等支給申請書49K
I-35後期高齢者医療医療費通知書に関する届出書129K
I-36健康診査受診券再交付申請書81K
I-37健康診査受診券再交付申請書(記入例)86K
I-38健康診査除外等申請書90K
I-39健康診査除外等申請書(記入例)95K
I-40相続書9K
I-41後期高齢者医療葬祭費支給申請書60K
I-42後期高齢者医療葬祭費支給申請書(記入例)8K
I-43療念書10K
I-44念書(記入例)10K
I-45後期高齢者医療送付先変更申請書13K
I-46後期高齢者医療送付先変更申請書(記入例)15K
I-47委任状37K


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