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ひと・まち☆きらり周防大島町
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申請様式ダウンロード

※申請様式は順次新元号に修正中ですが、「平成」の様式は「令和」に読みかえてご使用ください。
NO 様式名 サイズ(PDF) 担当課
A-1戸籍全部・個人事項証明(謄抄本)等の交付請求書(郵送用)282KB総務課戸籍住基班
0820-74-1010
A-2委任状の書式(戸籍申請用)105KB
A-3委任状の書式(戸籍の附票申請用)110KB
A-4委任状の書式(住所変更用)103KB
A-5委任状の書式(住民票申請用)110KB
A-6委任状の書式(身分証明書申請用)104KB
A-7転出届(郵送届出用)184KB
A-8住民票・除票等の交付申請書(郵送用)284KB
A-9本人通知制度登録申請書185KB
A-10本人通知制度事前登録(変更・廃止)届出書207KB
B-1罹災証明願145KB総務課消防防災班
0820-74-1000
または各総合支所
C-1交付申請要領(郵送請求用)92KB税務課
0820-74-1008
C-2委任状  65KB
C-3相続人代表者(指定・変更)届出書 114KB
C-4納税管理人申告書76KB
C-5納税管理人変更申告書77KB
C-6納税管理人廃止申告書77KB
C-7送付先変更届出書78KB
C-8住所変更届出書69KB
C-9納税証明交付申請書(郵送請求用)107KB
C-10税滞納のない証明請求書(入札参加資格申請用)60KB
C-11住民税所得課税証明申請書(郵送請求用)133KB
C-12固定資産証明交付申請書(郵送請求用)125KB
C-13家屋滅失届出書72KB
C-14現況地目申立書101KB
C-15未登記家屋所有者変更届63KB
C-16軽自動車税納税証明書交付申請書(継続検査用)〔モータース等業者用〕72KB
C-17軽自動車税納税証明書交付申請書(継続検査用)〔個人・郵送請求用〕72KB
C-18法人等の異動届28KB
C-19法人町民税の更正の請求書80KB
C-20住民税特別徴収にかかる給与所得者異動届359KB
C-21住民税特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書166KB
C-22住民税特別徴収への切替申請書297KB
C-23平成25年度分 住民税申告書60KB
C-24平成25年度分 住民税申告書(分離課税等用)8KB
C-25平成26年度分 住民税申告書44KB
C-26平成26年度分 住民税申告書(分離課税等用)65KB
C-27平成27年度分 住民税申告書8KB
C-28平成27年度分 住民税申告書(分離課税等用)75KB
C-29平成28年度分 住民税申告書17KB
C-30平成28年度分 住民税申告書(分離課税等用)12KB
C-31平成29年度分 住民税申告書101KB
C-32平成29年度分 住民税申告書(分離課税等用)37KB
C-33平成30年度分 住民税申告書854KB
C-34平成30年度分 住民税申告書(分離課税等用)252KB
C-35平成31年度分 住民税申告書744KB
C-36平成31年度分 住民税申告書(分離課税等用)231KB
C-37連帯納税義務代表者(指定・変更)届出書122KB
D-1周防大島町指名競争入札参加資格審査申請様式(平成29・30年度) 
※入札参加申請(平成29・30年度)のページへリンクしています。
契約監理課
0820-74-1009
E-1町営住宅等入居申込書(様式第1号)125KB生活衛生課公営住宅班
0820-79-1010
E-2同居誓約書(様式第2号)52KB
E-3入居申込書・特定公共住宅(様式第1号)117KB
E-4同居誓約書・特定公共住宅(様式第3号)50KB
F-1要介護認定申請書127KB介護保険課介護保険班
0820-73-5503
F-2要介護認定区分変更申請書115KB
F-3居宅サービス計画作成依頼届出書90KB
F-4介護予防サービス計画作成依頼届出書102KB
F-5負担限度額認定申請書300KB
F-6福祉用具購入費支給申請書191KB
F-7住宅改修事前申請依頼書61KB
F-8住宅改修費支給申請書180KB
F-9住宅改修理由書100KB
F-10住宅改修承諾書75KB
F-11住宅改修完成届88KB
F-12要介護認定等に係る資料提供申出書115KB
F-13介護給付費過誤申立依頼書295KB
F-14被保険者証等送付先変更届出書80KB
G-1排水設備指定工事店指定申請書12KB

下水道課
0820-79-1014


 水道課
0820-79-1011
G-2誓約書11KB
G-3営業所の平面図及び付近見取図10KB
G-4機械器具調書11KB
G-5責任技術者名簿12KB
G-6指定工事店異動届56KB
G-7下水道使用異動届66KB
G-8水道使用異動届71KB
G-9送付先変更届出書55KB
H-1児童手当・特例給付 父母指定者指定届(01号様式)156KB福祉課
0820-77-5505
H-2児童手当・特例給付 認定請求書(02号様式)188KB
H-3児童手当 認定請求書(施設等受給資格者用)(03号様式)212KB
H-4児童手当・特例給付 額改定認定請求書・額改定届(04号様式)154Kb
H-5児童手当 額改定認定請求書・額改定届(施設等受給資格者用)(05号様式)150KB
H-6児童手当・特例給付 現況届(記入例)(06号様式)541KB
H-7児童手当・特例給付 現況届(06号様式)368KB
H-8児童手当 監護申立書(記入例付含む)(06号様式の2)234KB
H-9児童手当における寡婦(夫)控除のみなし適用申請書(06号様式の3)93KB
H-10児童手当 現況届(施設等受給資格者用)(07号様式)164KB
H-11児童手当・特例給付 氏名・住所等変更届(08号様式)137KB
H-12児童手当 氏名・住所等変更届(施設等受給資格者用)(09号様式)195KB
H-13児童手当・特例給付 受給事由消滅届(10号様式)112KB
H-14児童手当 受給事由消滅届(施設等受給者用)(11号様式)125KB
H-15未支払 児童手当・特例給付 請求書(12号様式)136KB
H-16未支払 児童手当 請求書(施設等受給資格者用)(13号様式)137KB
H-17児童手当・特例給付に係る寄附の申出書(14号様式)75KB
H-18児童手当・特例給付に係る学校給食費等の徴収等に関する申出書(15号様式)101KB
H-19児童手当 年金加入証明願(記入例含む)147KB
H-20児童手当 養育事実申立書(記入例含む)213KB
H-21児童手当・特例給付 課税情報の確認に係る同意書69KB
H-22児童手当・特例給付 寄附変更・撤回申出書118KB
H-23児童手当・特例給付 金融機関等変更届96KB
H-24児童手当・特例給付 個人番号変更等申出書279KB
H-25児童手当等に係る海外留学に関する申立書70KB
H-26児童手当等の受給資格に係る申立書(同居父母)236KB
H-27児童手当等の受給資格に係る申立書(未成年後見人)86KB
I-1国民健康保険異動届出書105K健康増進課
0820-73-5502
I-2国民健康保険法第116条該当届出書70K
I-3国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書101K
I-4国民健康保険被保険者証等再交付申請書86K
I-5国民健康保険出産育児一時金支給申請書88K
I-6国民健康保険葬祭費支給申請書93K
I-7念書(葬祭費)76K
I-8国民健康保険療養費支給申請書124K
I-9国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書97K
I-10社会福祉施設入所による住所地特例の届出書65K
I-11食事減額差額支給108K
I-12特別の事情に関する届出書80K
I-13念書(高額療養費)72K
I-14国保送付先変更届111K
I-15様式交第4_第三者の行為による被害届120K
I-16様式交第4_第三者の行為による被害届(記入例)228K
I-17第三者の行為による被害届等の提出について74K
I-18様式交第5事故発生状況報告書(被保険者用)100K
I-19様式交第5事故発生状況報告書(被保険者用)(記入例)198K
I-20様式交第6事故発生状況報告書(第三者用)102K
I-21様式交第7念書98K
I-22様式交第7念書(記入例)180K
I-23様式交第8誓約書82K
I-24人身事故証明書入手不能理由書(表面)
人身事故証明書入手不能理由書(裏面)
75K
48K


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