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ひと・まち☆きらり周防大島町
現在位置:HOMEの中のお知らせの中の2019年から事前協議書の添付資料等

事前協議書の添付資料等

  PDF形式 Word / Excel形式
1.添付書類1(13KB)添付書類1(Word 51KB)
2.様式第1号(35KB)(事前協議書)様式第1号(Word 61KB)
3.付表4(18KB)(事前協議にかかる記載事項)付表4(Word 60KB)
4.法人の定款、登記簿謄本(現在事項全部証明書)、土地貸借契約書 
5.法人の組織図(様式は自由) 
6.参考様式1(10KB)(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)参考様式1(Excel 30KB)
7.参考様式2(28KB)(代表者経歴書)・・・研修受講状況(予定)も記入のこと参考様式2(Word 40KB)
8.参考様式3(28KB)(管理者経歴書)・・・研修受講状況(予定)も記入のこと参考様式3(Word 40KB)
9.参考様式4(28KB)(計画作成者経歴書)・・・研修受講状況(予定)も記入のこと参考様式4(Word 40KB)
10.当該施設の位置図、平面図、立面図 
11.参考様式5(11KB)(居室面積一覧表)参考様式5(Excel 25KB)
12.参考様式6(8KB)(設備・備品等一覧表)参考様式6(Word 30KB)
13.運営規程、重要事項説明書、利用契約書 
14.参考様式7(8KB)(利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要)参考様式7(Word 28KB)
15.当該申請に係る資産の状況(直近の決算書、資金計画書) 
16.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書及び関連する書類 
17.協力医療機関との契約書・・・予定の場合は、印がなくてよい 
18.介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携体制及び支援体制(様式は自由) 
19.参考様式8(16KB)(介護保険法第78条の2・・・該当しない旨の誓約書及び役員の氏名等)参考様式8(Word 73KB)
20.参考様式9(12KB)(当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧)参考様式9(Word 32KB)
21.参考様式10(7KB)(事業所運営推進会議)・・・職種等でよい参考様式10(Word 33KB)
22.地元住民への周知方法(様式は自由)

お問い合わせ先

介護保険課 介護保険班
TEL 0820-73-5503

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