周防大島町国民健康保険および後期高齢者医療の被保険者である被用者のうち、新型コロナウイルス感染症に感染した方、または発熱等の症状があり感染が疑われた方に、その療養のため労務に服することができなかった期間について、傷病手当金を支給します。
注）支給を受けるためには申請が必要です。来庁前に電話にてご相談ください。
〇対象者（※次の４つの条件をすべて満たす方）
| |
国民健康保険 |
後期高齢者医療 |
|---|
| １ |
周防大島町国民健康保険の被保険者 | 後期高齢者医療（周防大島町）の被保険者 |
|---|
| ２ |
勤務先から給与の支払いを受けている方 |
|---|
| ３ |
新型コロナウイルス感染症に感染し、または、発熱等の症状があり当該感染症の感染が疑われ、
その療養のため労務に服することができなかった期間がある方 |
|---|
| ４ |
３の期間について給与の全額または一部が支給されない方 |
|---|
〇支給の対象となる期間
【適用期間：令和２年１月１日～令和５年３月３１日】
労務に服することができなくなった日から起算して３日を経過した日から、労務に服することができない期間。
※１： ただし、入院が継続する場合等は、支給を始めた日から最長１年６か月まで。
※２： 療養のために連続して３日間仕事を休んだ後(待期期間)、４日目以降の仕事を休んだ日について支給されます。
なお、待期期間には有給休暇、土日祝等の公休日を含みます。
〇支給額の計算方法
（直近の継続した３か月間の給与収入の合計額 ÷ 就労日数）× ２/３ × 日数
※ ただし、給与収入の全部または一部を受けることができる方に対しては、これを受けることができる期間に
ついては、傷病手当金は支給対象外となります。
なお、その受けることができる給与等の額が、上記の方法で算定される傷病手当金の額よりも少ないときは、
その差額を支給します。
〇申請のしかた（必要な書類等）
次に掲げる必要な書類を準備し、郵送または健康増進課（日良居庁舎）、各総合支所・出張所の窓口に提出してください。
（郵送による提出先）
〒742-2803 山口県大島郡周防大島町大字土居１３２５番地１ 周防大島町役場 健康増進課 医療保険班
国民健康保険
・国民健康保険傷病手当金支給申請書 （120kbyte）
世帯主が記入してください。傷病手当金の振込先が世帯主以外の場合は、「受取代理人の欄」
の記入が必要です。
・医療機関受診状況届 （115kbyte）
傷病手当金の対象者が記入してください。医療機関を受診していない方は、「事業主記入欄」
に勤務先事業主の証明が必要です。
・勤務状況及び賃金支払状況証明書 （185kbyte）
勤務先事業主に記載・証明を依頼してください。また、直近3か月の勤務状況及び賃金支払状
況の記入にあたっては感染した月以前の3か月間の情報を記入してもらってください。
・診療状況証明書（116kbyte）（※当面の間提出不要）
感染または感染の疑いで受診した医療機関に記載・証明を依頼してください。自宅待機等で
医療機関を受診しなかった場合は提出不要ですが、その際は医療機関受診状況届の「事業
主記入欄」に勤務先事業主の証明が必要です。
・被保険者証（世帯主）の写し
・申請される方の本人確認書類（運転免許証、保険証等）の写し
・振込先の口座情報が分かるもの（通帳、キャッシュカード等）の写し
※保健所から送付された療養期間が書かれた書類の写しや、Mｙ HER-SYS（厚生労働省運用
の健康管理用アプリ）の療養証明書画面の写しを提出できる場合は上記の申請書類と共にご
提出ください。
■申請にあたっての参考書類
・お知らせ文書「傷病手当金について」 （274kbyte）
・【記入例】国民健康保険傷病手当金支給申請書 （128kbyte）
・【記入例】医療機関受診状況届 （119kbyte）
・【記入例】勤務状況及び賃金支払状況証明書 （367kbyte）
・【記入例】診療状況証明書 （256kbyte）
後期高齢者医療
山口県後期高齢者医療広域連合のホームページをご覧ください。
・山口県後期高齢者医療広域連合（傷病手当金の申請をする場合）
健康増進課医療保険班 TEL 0820-73-5502
