| NO |
様式名 |
サイズ（PDF） |
担当課 |
|---|
| A-1 | 戸籍全部・個人事項証明（謄抄本）等の交付請求書（郵送用） | 183KB | 総務課戸籍住基班
0820-74-1010 |
| A-2 | 委任状の書式（戸籍申請用） | 105KB |
| A-3 | 委任状の書式（戸籍の附票申請用） | 110KB |
| A-4 | 委任状の書式（住所変更用） | 103KB |
| A-5 | 委任状の書式（住民票申請用） | 110KB |
| A-6 | 委任状の書式（身分証明書申請用） | 104KB |
| A-7 | 転出届（郵送届出用） | 184KB |
| A-8 | 住民票・除票等の交付申請書（郵送用） | 284KB |
| A-9 | 本人通知制度登録申請書 | 185KB |
| A-10 | 本人通知制度事前登録（変更・廃止）届出書 | 207KB |
| A-11 | 印鑑登録代理権授与通知書 | 80KB |
| B-1 | 罹災証明願 | 145KB | 総務課消防防災班
0820-74-1000
または各総合支所 |
| C-1 | 交付申請要領（郵送請求用） | 92KB | 税務課
0820-74-1008
|
| C-2 | 委任状（税証明用） | 65KB |
| C-3 | 相続人代表者（指定・変更）届出書 | 114KB |
| C-4 | 納税管理人申告書 | 76KB |
| C-5 | 納税管理人変更申告書 | 77KB |
| C-6 | 納税管理人廃止申告書 | 77KB |
| C-7 | 送付先変更届出書 | 78KB |
| C-8 | 住所変更届出書 | 69KB |
| C-9 | 納税証明交付申請書（郵送請求用） | 107KB |
| C-10 | 税滞納のない証明請求書（入札参加資格申請用） | 60KB |
| C-11 | 住民税所得課税証明申請書（郵送請求用） | 133KB |
| C-12 | 固定資産証明交付申請書（郵送請求用） | 125KB |
| C-13 | 家屋滅失届出書 | 72KB |
| C-14 | 現況地目申立書 | 101KB |
| C-15 | 未登記家屋所有者変更届 | 63KB |
| C-16 | 軽自動車税納税証明書交付申請書（継続検査用）〔モータース等業者用〕 | 72KB |
| C-17 | 軽自動車税納税証明書交付申請書（継続検査用）〔個人・郵送請求用〕 | 72KB |
| C-18 | 法人等の異動届 | 28KB |
| C-19 | 法人町民税の更正の請求書 | 80KB |
| C-20 | 住民税特別徴収にかかる給与所得者異動届 | 359KB |
| C-21 | 住民税特別徴収義務者の所在地・名称等変更届出書 | 166KB |
| C-22 | 住民税特別徴収への切替申請書 | 115KB |
| C-23 | 平成30年度分 住民税申告書 | 293KB |
| C-24 | 平成30年度分 住民税申告書（分離課税等用） | 231KB |
| C-25 | 平成31年度分 住民税申告書 | 744KB |
| C-26 | 平成31年度分 住民税申告書（分離課税等用） | 231KB |
| C-27 | 令和2年度分 住民税申告書 | 759KB |
| C-28 | 令和2年度分 住民税申告書（分離課税等用） | 230KB |
| C-29 | 令和3年度分 住民税申告書 | 209KB |
| C-30 | 令和3年度分 住民税申告書（分離課税等用） | 46KB |
| C-31 | 令和4年度分 住民税申告書 | 983KB |
| C-32 | 令和4年度分 住民税申告書（分離課税等用） | 160KB |
| C-33 | 令和5年度分 住民税申告書 | 267KB |
| C-34 | 令和5年度分 住民税申告書（分離課税等用） | 131KB |
| C-35 | 上場株式等の配当・譲渡等の課税方式選択申告書 | 91KB |
| C-36 | 連帯納税義務代表者（指定・変更）届出書 | 122KB |
| D-1 | 周防大島町指名競争入札参加資格審査申請様式（令和3・4年度）
※入札参加申請（令和3・4年度）のページへリンクしています。 | ― | 契約監理課
0820-74-1009 |
| E-1 | 町営住宅等入居申込書（様式第1号） | 125KB | 生活衛生課公営住宅班
0820-79-1010 |
| E-2 | 同居誓約書（様式第2号） | 52KB |
| E-3 | 入居申込書・特定公共住宅（様式第1号） | 117KB |
| E-4 | 同居誓約書・特定公共住宅（様式第3号） | 50KB |
| F-1 | 【F-1】要介護認定申請書 （83kbyte） | 介護保険課介護保険班
0820-73-5503 |
| F-2 | 【F-2】要介護認定区分変更申請書 （76kbyte） |
| F-3 | 【F-3】被保険者証等再交付申請書 （37kbyte） |
| F-4 | 【F-4】居宅サービス計画作成依頼届出書 （44kbyte） |
| F-5 | 【F-5】居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護） （52kbyte） |
| F-6 | 【F-6】介護予防サービス計画作成依頼届出書 （45kbyte） |
| F-7 | 【F-7】介護予防サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型居宅介護） （51kbyte） |
| F-8 | 【F-8】介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼届出書 （43kbyte） |
| F-9 | 【F-9】負担限度額認定申請書 （144kbyte） |
| F-10 | 【F-10】福祉用具購入費支給申請書 （99kbyte） |
| F-11 | 【F-11】介護保険住宅改修の（事前）申請審査依頼書 （26kbyte） |
| F-12 | 【F-12】住宅改修費支給申請書 （90kbyte） |
| F-13 | 【F-13】住宅改修理由書 （46kbyte） |
| F-14 | 【F-14】住宅改修の承諾書 （28kbyte） |
| F-15 | 【F-15】住宅改修完成届 （62kbyte） |
| F-16 | 【F-16】要介護認定等に係る資料提供申出書 （58kbyte） |
| F-17 | 【F-17】介護給付費過誤申立依頼書 （33kbyte） |
| F-18 | 【F-18】被保険者証等送付先変更届出書 （40kbyte） |
| F-19 | 【F-19】介護保険申請取下げ書 （33kbyte） |
| G-1 | 排水設備指定工事店指定申請書 | 18KB |
下水道課
0820-79-1014
水道課
0820-79-1011
|
| G-2 | 誓約書 | 16KB |
| G-3 | 営業所の平面図及び付近見取図 | 16KB |
| G-4 | 責任技術者名簿 | 17KB |
| G-5 | 機械器具調書 | 16KB |
| G-6 | 指定工事店証再交付申請書 | 16KB |
| G-7 | 指定工事店指定辞退届 | 17KB |
| G-8 | 指定工事店異動届 | 22KB |
| G-9 | 排水設備計画確認（変更）申請書 | 22KB |
| G-10 | 排水設備工事着手届 | 21KB |
| G-11 | 排水設備等軽微変更届 | 20KB |
| G-12 | 排水設備完了届 | 21KB |
| G-13 | 下水道使用異動届 | 25KB |
| G-14 | 水道使用異動届 | 71KB |
| G-15 | 送付先変更届出書 | 55KB |
| H-1 | 児童手当・特例給付 父母指定者指定届（01号様式） | 156KB | 福祉課
0820-77-5505 |
| H-2 | 児童手当・特例給付 認定請求書（02号様式） | 188KB |
| H-3 | 児童手当 認定請求書（施設等受給資格者用）（03号様式） | 212KB |
| H-4 | 児童手当・特例給付 額改定認定請求書・額改定届（04号様式） | 154Kb |
| H-5 | 児童手当 額改定認定請求書・額改定届（施設等受給資格者用）（05号様式） | 150KB |
| H-6 | 児童手当・特例給付 現況届（記入例）（06号様式） | 541KB |
| H-7 | 児童手当・特例給付 現況届（06号様式） | 368KB |
| H-8 | 児童手当 監護申立書（記入例付含む）（06号様式の2） | 234KB |
| H-9 | 児童手当における寡婦（夫）控除のみなし適用申請書（06号様式の3） | 93KB |
| H-10 | 児童手当 現況届（施設等受給資格者用）（07号様式） | 164KB |
| H-11 | 児童手当・特例給付 氏名・住所等変更届（08号様式） | 137KB |
| H-12 | 児童手当 氏名・住所等変更届（施設等受給資格者用）（09号様式） | 195KB |
| H-13 | 児童手当・特例給付 受給事由消滅届（10号様式） | 112KB |
| H-14 | 児童手当 受給事由消滅届（施設等受給者用）（11号様式） | 125KB |
| H-15 | 未支払 児童手当・特例給付 請求書（12号様式） | 136KB |
| H-16 | 未支払 児童手当 請求書（施設等受給資格者用）（13号様式） | 137KB |
| H-17 | 児童手当・特例給付に係る寄附の申出書（14号様式） | 75KB |
| H-18 | 児童手当・特例給付に係る学校給食費等の徴収等に関する申出書（15号様式） | 101KB |
| H-19 | 児童手当 年金加入証明願（記入例含む） | 147KB |
| H-20 | 児童手当 養育事実申立書（記入例含む） | 213KB |
| H-21 | 児童手当・特例給付 課税情報の確認に係る同意書 | 69KB |
| H-22 | 児童手当・特例給付 寄附変更・撤回申出書 | 118KB |
| H-23 | 児童手当・特例給付 金融機関等変更届 | 96KB |
| H-24 | 児童手当・特例給付 個人番号変更等申出書 | 279KB |
| H-25 | 児童手当等に係る海外留学に関する申立書 | 70KB |
| H-26 | 児童手当等の受給資格に係る申立書（同居父母） | 236KB |
| H-27 | 児童手当等の受給資格に係る申立書（未成年後見人） | 86KB |
| I-1 | 国民健康保険異動届出書 | 105K | 健康増進課
0820-73-5502 |
| I-2 | 国民健康保険法第１１６条該当届出書 | 70K |
| I-3 | 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 101K |
| I-4 | 国民健康保険被保険者証等再交付申請書 | 86K |
| I-5 | 国民健康保険出産育児一時金支給申請書 | 92K |
| I-6 | 国民健康保険葬祭費支給申請書 | 93K |
| I-7 | 念書(葬祭費) | 76K |
| I-8 | 国民健康保険療養費支給申請書 （90kbyte） | 90K |
| I-9 | 国民健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 | 97K |
| I-10 | 社会福祉施設入所による住所地特例の届出書 | 65K |
| I-11 | 食事減額差額支給 | 108K |
| I-12 | 特別の事情に関する届出書 | 80K |
| I-13 | 念書(高額療養費) | 72K |
| I-14 | 国保送付先変更届 | 111K |
| I-15 | 様式交第4_第三者の行為による被害届 （71kbyte） | 71K |
| I-16 | 様式交第4_第三者の行為による被害届（記入例） （188kbyte） | 188K |
| I-17 | 第三者の行為による被害届等の提出について | 74K |
| I-18 | 様式交第5事故発生状況報告書（被保険者用） （74kbyte） | 74K |
| I-19 | 様式交第5事故発生状況報告書（被保険者用）（記入例） （179kbyte） | 179K |
| I-20 | 様式交第6事故発生状況報告書（第三者用） （75kbyte） | 75K |
| I-21 | 様式交第7念書 （62kbyte） | 62K |
| I-22 | 様式交第7念書（記入例） （166kbyte） | 166K |
| I-23 | 様式交第8誓約書 （60kbyte） | 60K |
| I-24 | 人身事故証明書入手不能理由書（表面） （102kbyte）
人身事故証明書入手不能理由書（裏面） （39kbyte） | 102K
39K |
